I determinanti della salute come bussola per una nuova azione di campo politica.

Si parla di salute e, come calamitate, le parole vanno subito verso ospedali, pronto soccorso, liste d’attesa, carenza di personale. È comprensibile: lì il dolore si vede, i numeri fanno rumore, l’attenzione mediatica è immediata.

Eppure, se prendiamo sul serio la salute pubblica come obiettivo, mi viene da cambiare immediatamente punto (interrogativo) di vista: quanta salute stiamo costruendo (o distruggendo) con le scelte quotidiane di politica, amministrazione, organizzazione, produzione, consumo? Perché la salute, nella tradizione OMS, non coincide con “assenza di malattia”: è un benessere complessivo, che nasce in larga parte fuori dai confini del sistema sanitario.

“La salute è uno stato dinamico di completo benessere fisico, mentale, sociale e spirituale, non mera assenza di malattia”

Quali sono i determinanti della salute?

Per orientarsi, funziona bene una mappa “a strati” (nota anche come “rainbow model”, Dahlgren–Whitehead), usata da decenni proprio per rendere visibile ciò che spesso resta implicito: le cause delle cause.

• Biologia e caratteristiche personali: età, sesso, predisposizioni
• Stili di vita: sonno, alimentazione, movimento, consumo di sostanze
• Relazioni e reti sociali: sostegno, appartenenza, isolamento/solitudine
• Condizioni di vita e lavoro: casa, scuola, reddito, sicurezza lavorativa, trasporti, accesso a servizi essenziali
• Contesto socioeconomico, culturale e ambientale: disuguaglianze, discriminazioni, qualità dell’aria e degli spazi, politiche economiche e del welfare
• Servizi (compresi quelli sanitari): accessibilità, qualità, continuità delle cure

Questo impianto è coerente con la definizione OMS dei determinanti sociali come condizioni in cui le persone nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano, e con l’evidenza che la salute della popolazione dipende in modo decisivo da fattori strutturali.

Ma perché i determinanti restano quasi sempre “fuori scena” nelle scelte politiche e nella coscienza delle persone? Proviamo a delineare un possibile meccanismo attraverso i dati più evidenti.

Primo: il tempo della politica è breve, quello della salute è lungo.
Una pista ciclabile ben connessa, un piano casa sensato, una scuola che regge la dispersione, un trasporto pubblico che non umilia: i loro effetti reali si misurano in anni. Una conferenza stampa, in ore.

Secondo: la salute viene “consegnata” alla sola sanità.
È un’abitudine istituzionale: si pensa che salute = assistenza sanitaria. Ma i determinanti stanno dappertutto: urbanistica, lavoro, scuola, ambiente, cultura, digitale, welfare, politiche giovanili e per anziani, gender gap. Se la sanità resta l’unico luogo in cui “si fa salute”, allora finisce per fare soprattutto riparazione, per arrivare sempre dopo, a danni fatti.

Terzo: se è responsabilità di tutti, rischia di diventare responsabilità di nessuno.
Senza procedure e mandati chiari, “promuovere salute” resta un valore dichiarato, non un criterio operativo.

Ed è qui che la ricerca ci aiuta in modo molto concreto: i modelli dei determinanti non servono solo a “spiegare”, servono a rendere esplicito ciò che altrimenti resta invisibile, a facilitare comunicazione tra settori e a promuovere scelte pubbliche. Anche la letteratura più recente sottolinea quanto questi modelli (e le loro evoluzioni) abbiano avuto un ruolo decisivo nel far accettare, dentro e fuori la sanità pubblica, l’idea che la salute dipende da livelli di intervento distinti e interconnessi.

La parte interessante è che gli strumenti ci sono già, e non sono “opinioni”.

Health in All Policies (HiAP) è l’approccio che chiede alle politiche pubbliche di considerare in modo sistematico gli impatti sulla salute, cercando sinergie ed evitando danni, con attenzione anche all’equità. https://www.who.int/activities/promoting-health-in-all-policies-and-intersectoral-action-capacities

Health Impact Assessment (HIA) è, invece, la metodologia pratica: valutare in modo strutturato gli effetti potenziali sulla salute di piani, progetti e politiche (con fasi, attori, evidenze, monitoraggio). https://www.who.int/health-topics/health-impact-assessment#tab=tab_1

A questo punto la domanda che possiamo porre con forza è quasi banale, proprio perché è tecnica: se esistono strumenti riconosciuti e consolidati, perché non sono routine nei processi decisionali?

Voglio provare a semplificare con un esempio, banale appunto.

Un comune decide una variante urbanistica. Formalmente è “pianificazione”.
In realtà decide: rumore, aria, tempi di spostamento, sicurezza stradale, accessibilità ai servizi, spazi di incontro, possibilità di camminare, stress quotidiano. Decide anche chi resterà escluso, e chi potrà partecipare. E se queste conseguenze non vengono lette come conseguenze di salute, succede una cosa prevedibile: il sistema sanitario si ritrova a rincorrere gli effetti (cronicità, ansia, disturbi del sonno, sedentarietà, isolamento) di scelte prese altrove. Qui sta l’inganno culturale: parliamo di salute soprattutto quando diventa emergenza, mentre la salute – quella che regge la vita – si costruisce nel disegno ordinario dei contesti.

Se volessimo portare i determinanti dentro le scelte amminstrative e organizzative, basterebbe inserire alcune “cerniere” nei processi:

• Valutazioni HIA per decisioni ad alto impatto (mobilità, urbanistica, casa, scuole, welfare territoriale).
• Cabine di regia intersettoriali (HiAP reale) con mandato esplicito e indicatori condivisi.
• Accountability: chi approva una politica risponde anche del suo impatto di salute (atteso e osservato), non solo del budget.
• Indicatori pubblici semplici (accessibilità, qualità abitativa, verde fruibile, sicurezza stradale, povertà energetica, isolamento sociale) e monitoraggio nel tempo.
• Partecipazione non come rito, ma come fonte di dati e di correzione: chi vive gli impatti è spesso il primo sensore del territorio.

Forse la questione non è “se” i determinanti contino: questo è ampiamente fondato. Il punto è un altro: vogliamo continuare a discutere di salute come se fosse solo sanità, oppure vogliamo trattare ogni decisione pubblica come una decisione che produce (o erode) salute?

Quando questa domanda entra davvero nei municipi, nelle regioni, nelle organizzazioni, nei piani, nei capitolati, nella lista della spesa, allora la sanità smette di essere l’unico argine e torna ad essere ciò che dovrebbe: una parte fondamentaledentro una politica pubblica più grande, capace di prevenire, includere, e rendere vivibile la vita prima che diventi diagnosi.

Come possiamo generare il cambiamento dal basso?
Forse cominciando da gesti semplici e replicabili:

• Rendere visibili i determinanti nel linguaggio quotidiano: collegare ogni tema locale (casa, trasporti, scuola, lavoro, solitudine, qualità degli spazi, risorse economiche, disuguaglianze) alla parola “salute”, finché non torna naturale farlo.
• Costruire alleanze di comunità: reti tra cittadini, associazioni, scuole, medici di base, operatori sociali, realtà culturali, comitati di quartiere — non per “fare rumore”, ma per portare dati, esperienze e priorità condivise.
• Chiedere strumenti, non slogan: pretendere che piani e progetti abbiano una valutazione d’impatto (anche minima) su benessere e disuguaglianze, perché ciò che non si misura tende a scomparire.
• Praticare la partecipazione come cura: creare spazi di ascolto, gruppi di mutuo aiuto, presìdi culturali, iniziative di vicinato. Non sono “attività collaterali”: sono infrastrutture relazionali che proteggono la salute.
• Restare sul territorio: monitorare, raccontare, seguire gli effetti nel tempo. La salute è dinamica: anche la cittadinanza deve diventarlo.

E forse il cambiamento dal basso nasce proprio qui: quando smettiamo di chiedere solo servizi per riparare la vita, e iniziamo a pretendere contesti che la rendano abitabile la vita.

A cura di Daniele Casolino e Fabiana Arena.